Nie ma zgody co do wyników niezbędnych do oceny funkcji kończyny górnej u pacjentów po udarze [ 1 ]. W fazie ostrej i podostrej pacjenci w ciągu sześciu miesięcy od udaru mózgu poddawani są kompleksowej i specjalistycznej ocenie stanu zdrowia [ 2 ]. Proces ten, odbywający się w klinikach szpitalnych, polega na określeniu celów rehabilitacji i leczenia, wyborze interwencji terapeutycznych i ocenie postępów [ 3 ]. Skuteczna rehabilitacja pacjentów po udarze mózgu zależy od skutecznej oceny deficytów motorycznych, trafnych diagnoz i wyborów terapeutycznych, właściwej oceny wyników oraz długotrwałego leczenia i rehabilitacji w celu utrzymania powrotu do zdrowia w fazie przewlekłej [ 4 ]. Istnieje wiele perspektyw, z których można badać ręczne pomiary wyników, co podkreśla złożoność oceny postępu rehabilitacji. Perspektywy te obejmują pomiary fizjologiczne skupiające się na zmianach i ulepszeniach fizycznych, wskaźniki jakości życia oceniające wpływ na codzienne życie i samopoczucie pacjentów, fazę rekonwalescencji po udarze w celu ustalenia odpowiednich interwencji dostosowanych do konkretnego etapu oraz rodzaj leczenia. opieki szpitalnej, jakiej potrzebuje pacjent, a która może się różnić w zależności od indywidualnych potrzeb i postępów. Zaburzenia motoryczne kończyny górnej po udarze mózgu przyczyniają się do osłabienia siły mięśni. Niska siła mięśni wiąże się ze zjawiskami zmęczenia, obniżoną wytrzymałością i nieefektywnym wykonywaniem zadań przez pacjenta [ 5 ]. Są to główne problemy występujące w niedowładzie połowiczym [ 6 ]. Obraz pacjenta z niedowładem połowiczym po udarze mózgu jest niejednorodny [ 7 ]. Dynamometry statyczne i izokinetyczne służą do uzyskania obiektywnych wyników wytrzymałości mięśni, a także samej siły mięśni [ 5 ]. Pacjenci w fazie przewlekłej z niedowładem otrzymują reedukację liczby jednostek motorycznych i długotrwałe odnerwienie mięśni niedowładnych, co przyczynia się do osłabienia mięśni [ 8 ]. Zręczność manualna może być cennym czynnikiem predykcyjnym upośledzenia motorycznego po udarze [ 9 ]. Upośledzenie tej funkcji prowadzi do zmniejszenia sprawności manualnej, ograniczenia czynności życia codziennego i pogorszenia jakości życia. Po udarze okazuje się, że występują trudności z podstawowymi czynnościami, takimi jak gotowanie, pranie, sprzątanie i wiele innych [ 10 ]. Szczególnie trudne są czynności wykonywane oburęcznie, wymagające dużej sprawności manualnej [ 11] Siła chwytu dłoni (HSG) to kolejny parametr sprawdzający powrót siły mięśniowej. Jest to przydatny pomiar i biomarker prognostyczny po udarze mózgu. Wykonuje się je przy użyciu dynamometru firmy Jamar wraz ze standaryzowanym protokołem badania zatwierdzonym przez Amerykańskie Towarzystwo Terapeutów Ręki (ASHT) [ 12 , 13 ]. Upośledzenie funkcji motorycznych po udarze często objawia się spastycznością mięśni, co skutkuje gorszą regeneracją motoryczną dotkniętej kończyny. Głównym problemem w tym przypadku jest wzmożone napięcie mięśni, co wymaga sprawdzenia odporności mięśni na rozciąganie, ale także zakresu ruchu stawów (ROM) oraz bólu spowodowanego deformacjami i przykurczami [ 14,15 ] . Jedną z cech niedowładu połowiczego kończyny górnej jest brak indywidualnej ruchomości stawów. Występują trudności w kontrolowaniu ruchu kończyny podczas sięgania, co jest spowodowane nieprawidłowym wytwarzaniem momentu obrotowego i zaburzoną koordynacją międzystawową [ 16 , 17 ]. Zrozumienie i uwzględnienie tych różnych perspektyw może pomóc pracownikom służby zdrowia opracować bardziej kompleksowe i dostosowane do indywidualnych potrzeb podejście do rehabilitacji ręki u pacjentów po udarze. W diagnostyce fizjoterapeutycznej oprócz testów i wag wykorzystuje się instrumenty. Taśmy centymetrowe i goniometr przeznaczone do pomiaru są powszechnie dostępne i proste w obsłudze [ 18 ]. Konieczność uzyskania dokładnych wyników doprowadziła do rozwoju wielu narzędzi stosowanych w diagnostyce pacjentów po udarze mózgu, m.in. dynamometrów ręcznych, czujników haptycznych, systemów śledzenia pozycji, ruchu skokowego oraz wykorzystania sztucznej inteligencji. Pomiar dłoni jest niezbędny w procesie diagnostycznym w kontekście umożliwienia indywidualizacji terapii [ 19 , 20 , 21 , 22 ].

Dla utrzymania zdrowia pacjenta po udarze mózgu istotne jest jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji, a po zakończeniu rehabilitacji szpitalnej ciągłe monitorowanie stanu pacjenta i rehabilitacja po opuszczeniu szpitala [ 23 ]. Intensywność rehabilitacji koreluje z lepszymi wynikami rehabilitacji szpitalnej. Większe dawki terapii (zwiększona intensywność) podczas rehabilitacji stacjonarnej wpływają pozytywnie na miernik niezależności funkcjonalnej (FIM), prowadząc do wzrostu jego poziomu [ 24 ]. Pomimo powszechnego dostępu do skal i testów do pomiaru dłoni i ramion, nie ma ogólnej zgody co do tego, które środki są najlepsze do oceny terapii pacjentów po udarze mózgu w fazie przewlekłej. Bushnell i in. zalecają stosowanie skali Fugl-Meyera Upper Extremity, Testu Funkcji Motorycznych Wolfa i Testu Ramion Action Research do pomiarów kończyn górnych i dłoni [ 25 ]. Podkreślają, że skala Fugl-Meyera kończyn górnych powinna być podstawową miarą wyniku w przewlekłej fazie udaru. W ostrej i podostrej fazie udaru nie ma jasnych procedur określających, jakie działania należy podjąć w celu oceny wyników leczenia. Ten brak jasności prowadzi do rozbieżności między dowodami a praktyką w zakresie stawiania diagnoz ręcznych [ 26 ]. Ponadto Murphy i wsp. w 2021 r. zatwierdzili stosowanie u pacjentów skali Fugl-Meyera Upper Extremity oraz testu Action Research Arm Test [ 26 ].

Ograniczenia kończyn górnych, deficyty motoryczne i porażenie połowicze występują u ponad 80% pacjentów po udarze [ 27 ]. Upośledzenia te wpływają na koordynację i sprawność manualną, które odgrywają kluczową rolę w codziennym życiu i funkcjonowaniu [ 28 ]. Około 67% osób, które przeszły udar z powikłaniami, nadal nie może używać ręki, nawet cztery lata po zdarzeniu [ 29 ]. Spastyczność kończyn górnych, która może rozwinąć się po udarze mózgu, dotyka 17–40% osób [ 30 , 31 ]. Podczas przywracania funkcji motorycznych po udarze mózgu w mózgu zachodzą mechanizmy reorganizacji kory mózgowej i plastyczności synaptycznej. Obie półkule mózgowe biorą udział w tych procesach reorganizacji [ 32 ]. Ich aktywność jest najwyższa w ciągu pierwszych kilku miesięcy po chorobie [ 27 , 32 ]. Wyjątkowy okres krytyczny, zwany także okresem wrażliwości, obejmuje pierwsze trzy miesiące po udarze, podczas których możliwy jest całkowity powrót do zdrowia [ 33 ].

Ograniczona ruchliwość rąk wiąże się z trudnościami w wykonywaniu codziennych zadań. Wyzwania związane z chwytaniem przedmiotów, przenoszeniem, manipulowaniem, koordynacją ruchów ręka-palce i utrzymywaniem zręczności są zarówno przeszkodami, jak i celami rehabilitacji [ 34 , 35 ]. Nawet do 12 miesięcy po udarze codzienne korzystanie z chorej kończyny górnej jest trzykrotnie rzadsze w porównaniu ze zdrową kończyną [ 36 ].

Istnieje potrzeba zrozumienia oceny warunków fizycznych i fizjologicznych oraz związanych z tym pomiarów dłoni pacjenta po udarze. Istnieje różny stopień samoistnej poprawy niedowładu ramienia w ciągu pierwszych miesięcy po udarze. Ocenę poprawy stanu fizycznego i funkcji ręki pacjenta po 6 miesiącach można przewidzieć na podstawie wyników deficytów motorycznych występujących po 1 miesiącu hospitalizacji, pomimo kolejnych 5 miesięcy rutynowej rehabilitacji [ 30 ]. Złożoność biomechaniczna dłoni znajduje odzwierciedlenie w dużej części kory ruchowej mózgu odpowiedzialnej za kontrolowanie ruchów dłoni. Precyzja kontroli ruchu ręki w dużym stopniu zależy od nienaruszonego układu korowo-rdzeniowego [ 37 , 38 , 39 ]. Rehabilitacja ręki opiera się na ruchu motorycznym, który odgrywa ważną rolę w korze ruchowej mózgu [ 40 ]. Droga korowo-rdzeniowa (kompensacyjne gałęzie drogi korowo-rdzeniowych) rozgałęzia się w wielu odcinkach rdzenia kręgowego i unerwia więcej mięśni proksymalnych niż dystalnych, z przewagą zginaczy, ale jest mało rozdzielcza i unerwia także prostowniki palców i dłoni. Powoduje to nieprawidłowe mimowolne sprzężenie między wizytą barkową a zgięciem nadgarstka/palca (synergia zgięcia), a także osłabienie mięśni będących prostownikami stawów dystalnych. Skutkuje to znacznym ograniczeniem ruchu otwierania dłoni [ 41 , 42 ].

Zdolność aktywnego prostowania palców do 7 dni po udarze jest częścią prognozy powrotu ruchomości kończyny górnej. Kluczowe jest także niezależne wyprostowanie nadgarstka i każdego palca, co wiąże się z integralnością drogi korowo-rdzeniowej. Czynnikiem prognostycznym jest także ruch odwiedzenia nieobecności w ciągu 72 godzin, wyprost kciuka oraz ruch zamykania i otwierania dłoni [ 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ]. Ten ostatni ruch reprezentuje ruch wielopalcowy, co jest istotne ze względu na częste upośledzenie koordynacji wielopalcowej u pacjentów po udarze mózgu [ 48 ]. Carpinella i in. wykazali, że niewystarczające wyprostowanie palców wynika z dwóch współistniejących przyczyn: zmienionych neurofizjologicznych mechanizmów kontrolnych i mechanicznego ograniczenia ruchu wyprostu [ 49 ]. Ograniczenia mechaniczne mogą być spowodowane zanikiem mięśni prostowników, przykurczem mięśni zginaczy, zwiększoną sztywnością bierną tkanki mięśniowej lub skróceniem włókien mięśniowych. Zaburzenia neurofizjologiczne mogą wynikać ze spastyczności mięśni zginaczy, osłabienia mięśni prostowników lub nadmiernego skurczu mięśni prostowników i zginaczy [ 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 ]. Rehabilitacja robotyczna może prowadzić do złagodzenia występowania spastyczności stawu nadgarstkowego [ 55 ]. Przywrócenie prawidłowego napięcia mięśniowego jest czynnikiem predykcyjnym, wyznaczającym pierwszy etap zdrowienia od początku choroby [ 56 ]. Naukowcy wskazują, że etapy rekonwalescencji po udarze Brunnstroma są przydatne w ocenie powrotu do zdrowia motorycznego u pacjentów po udarze. Skala składa się z siedmiu etapów, informujących o stanie pacjenta [ 57 , 58 ].

Rosnąca dyskusja na temat doboru i prawidłowego wykonywania pomiarów oceniających stan funkcjonalny pacjenta i obiektywne wyniki leczenia przyspiesza rozwój medycyny precyzyjnej w dziedzinie rehabilitacji. Alfano i in. wyjaśnić medycynę precyzyjną na przykładzie leczenia i rehabilitacji onkologicznej, powiązując właściwe leczenie z pacjentem, określając dokładną analizę i lokalizację choroby oraz charakterystykę pacjenta. Medycyna precyzyjna może pozytywnie wpłynąć na rehabilitację, zmniejszając ogólne cierpienie pacjentów spowodowane chorobą i pomagając w utrzymaniu jakości ich życia, takiej jak funkcjonowanie, zdolność do pracy i aktywne uczestnictwo w społeczeństwie [ 59 ]. Medycyna precyzyjna nie jest jednak tak szeroko rozwinięta w dziedzinie rehabilitacji. W przyszłości identyfikacja i połączenie biomarkerów powstających w udarze mózgu może odpowiedzieć na pytania dotyczące wyboru odpowiedniego leczenia i ryzyka powikłań choroby naczyniowo-mózgowej [ 60 ], co z kolei będzie miało wpływ na ocenę funkcjonalną i terapię rehabilitacyjną dostosowaną do możliwości pacjenta .

Głównym celem rehabilitacji jest poprawa jakości życia pacjentów po udarze mózgu. Jakość życia jest związana z postrzeganiem wpływu choroby na aktywność fizyczną, aktywność emocjonalną i funkcjonowanie społeczeństwa [ 61 , 62 ]. Właściwą obserwację powrotu do zdrowia przeprowadza się zgodnie z Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) [ 63 ]. ICF wyróżnia dwa główne ramy: Funkcjonowanie i Niepełnosprawność, które obejmuje kategorie Struktury Ciała oraz Aktywność i Uczestnictwo, a także drugi czynnik kontekstowy obejmujący czynniki środowiskowe i osobiste [ 64 ]. Celem ram stosowanych w ICF jest ujednolicenie opisu stanu zdrowia dokonywanego przez klinicystów zajmujących się rehabilitacją [ 65 ]. Badacze systematyzujący i dokonujący przeglądu miar wyników rehabilitacji zwracają uwagę, że brakuje instrumentów pozwalających na ocenę rzeczywistych wyników. Wskazują, że należy opracować nowe narzędzia oceny wyników, przydatne w różnych populacjach pacjentów [ 66 ]. Właściwości psychometryczne, w tym niezawodność, trafność i responsywność, są istotnymi koncepcjami przy wyborze odpowiednich i skutecznych miar i instrumentów wyników [ 67 ]. Według van Gilsa (2018) ocena kończyny górnej u pacjenta po udarze powinna uwzględniać jednocześnie upośledzenie motoryczne, aktywność i sprawność oburęczną [ 68 ]. Test Fugl-Meyera do badania pacjentów po udarze jest częstym wyborem wśród badaczy. Dobrym miernikiem jest śledzenie zmian funkcji powracającej w kończynie górnej [ 69 ].

2. Diagnoza, pomiary dłoni i obsługa instrumentów