El parche suele ser un tratamiento eficaz para la ambliopía. Este tratamiento se basa en ocluir el ojo dominante durante algunas horas al día según el grado de ambliopía. Por lo general, se suele motivar al paciente para realizar tareas cercanas, ya que esas actividades estimulan el sistema visual. En 2008, el grupo PEDIG en un ensayo clínico aleatorizado encontró que las tareas cercanas y las lejanas tenían efectos similares sobre el éxito del tratamiento de la ambliopía [ 15 ]. Las directrices de la Academia Estadounidense de Oftalmólogos [ 16 ] y el Real Colegio de Oftalmólogos [ 17 ] aconsejan utilizar un parche de 6 h para la ambliopía grave y una oclusión de 2 h para la moderada. 

En 2019, se publicó un gran estudio retrospectivo de los resultados del tratamiento de la ambliopía en el mundo real utilizando los protocolos de ambliopía PEDIG en 877 pacientes tratados en un solo centro [ 18 ]. La población de estudio obtuvo resultados comparables a los demostrados por los estudios PEDIG en términos de horas de tratamiento. 

El tratamiento farmacológico es un tratamiento alternativo para la ambliopía cuando la agudeza visual no mejora completamente con la corrección óptica, no es posible la oclusión o se detecta un bajo cumplimiento. Los fármacos más utilizados son la atropina tópica y la levodopa-carbidopa oral. Su mecanismo de acción actúa difuminando la visión del ojo no ambliope. La levodopa se convierte en dopamina; para el mecanismo de acción retiniano y para el mecanismo cortical, se ha sugerido que el aumento de los niveles de dopamina conduce a una reducción del tamaño del campo receptivo y producir una reducción del tamaño del escotoma de supresión, respectivamente, mejorando la agudeza visual [ 19 ]. 

En 2002, el PEDIG comparó la eficacia de los tratamientos con parches y atropina para la ambliopía moderada en 419 niños menores de 7 años. La mejoría fue inicialmente más rápida en el grupo de parche, pero después de 6 meses, la mejoría agudeza visual fue similar en ambos grupos [ 20 ]. 

Posteriormente, el PEDIG evaluó el efecto de la atropina tópica diaria prescrita para el ojo dominante en 195 niños de 3 a menos de 7 años con ambliopía moderada. Se demostró un efecto beneficioso con el tratamiento con atropina, y en 55 niños que no respondieron adecuadamente a la atropina sola, se prescribieron lentes neutras para mejorar la agudeza visual [  21 ]. 

Además, Repka et al. [ 22 ] comparó el tratamiento con atropina diaria con atropina los fines de semana para 168 niños menores de 7 años con ambliopía moderada. En resumen, el tratamiento con atropina diario y de fin de semana proporcionó una mejora similar de la agudeza visual. 

Seol et al. [ 23 ] evaluó la eficacia de la penalización intermitente de atropina (una gota en el ojo dominante dos veces por semana) durante 4 meses en 41 niños en los que la edad media era 5,59 ± 1,52 años. Para todos los niños incluidos en este estudio, la terapia con parche había fallado anteriormente. 

Con respecto a la levodopa como tratamiento, Repka et al. [ 24 ] comparó la eficacia de la levodopa como tratamiento complementario al parche comparando su efecto con el tratamiento con placebo y parche. Descubrieron que el grupo tratado con levodopa y parche mejoró 0,6 y 0,2 líneas logMAR en el grupo de placebo y parche, respectivamente. 

Asimismo, Sofi et al. [ 25 ] compararon la eficacia de levodopa versus placebo más terapia de oclusión en 50 pacientes entre 5 y 20 años. Como conclusión, la agudeza visual mejoró en ambos grupos, pero más en el grupo tratado con levodopa. Por esa razón, llegaron a la conclusión de que la levodopa-carbidopa se puede utilizar como complemento de la terapia de oclusión convencional en la ambliopía, especialmente en niños mayores y en casos graves de ambliopía, y se tolera bien. 

El aprendizaje perceptual es otro tratamiento para niños y adultos con ambliopía. Los pacientes a menudo son entrenados en tareas de sensibilidad al contraste con oclusión del ojo no ambliope. Las tareas de percepción se llevan a cabo con Cambridge Visual Stimulator (CAM), una tecnología de la década de 1970 que utiliza un disco giratorio en el que se muestran rejillas de onda sinusoidal de alto contraste de seis frecuencias espaciales diferentes. La primera rejilla utilizada es la más fina en la que el paciente puede distinguir la orientación de las rayas. Después de un poco de entrenamiento, las frecuencias de rejilla van aumentando, a medida que se mejora la agudeza visual [ 26 , 27 ]. 

El uso del aprendizaje perceptual fue bastante limitado, algunos estudios como Willshaw et al. [ 28 ], en 1980, mostró una mejora de la agudeza visual en niños sin tratamiento previo para la ambliopía y también en aquellos cuya terapia de oclusión previa había fallado. Después de 4 semanas de completar el tratamiento, se realizó un seguimiento de 47 pacientes y 18 de ellos no lograron mantener la mejora de su agudeza visual. Este hecho pone de manifiesto la falta de efectos sostenidos y seguimiento a largo plazo utilizando la CAM como tratamiento. Por otro lado, otros autores como Tytla y Labow-Daily en 1981 compararon un grupo control sometido al mismo procedimiento sin la estimulación de rejilla y un grupo de pacientes que seguían el tratamiento CAM [29 ]. Concluyeron que las mejoras no fueron significativamente diferentes y que los cambios en la visión podrían atribuirse a la oclusión a corto plazo. 

Recientemente, se ha utilizado un sistema de aprendizaje perceptual de óptica adaptativa (AOPL) para medir y corregir las aberraciones de alto orden en ojos ambliopes [ 30 ]. Según un estudio realizado por Liao et al. [ 31 ], la corrección adaptativa puede mejorar las cualidades ópticas de los ojos ambliopes. 

Además, dos tipos diferentes de aprendizaje perceptivo han demostrado ser eficaces en la investigación clínica: los parches de Gabor y los optotipos de letras mediante el entrenamiento monocular [ 32 ]. Los parches de Gabor se basan en la frecuencia espacial y la orientación de una rejilla sinusoidal con una envolvente gaussiana donde se trabaja la discriminación de orientación [ 33 , 34 ]. Por otro lado, los optotipos de letras se basan en el hecho de que el reconocimiento de letras se ve afectado por el amontonamiento y los contornos de interacción en la ambliopía, por lo que se realiza un entrenamiento con reconocimiento de letras con y sin amontonamiento y discriminación de orientación [ 35 ]. 

Recientemente, se ha desarrollado una técnica neuromoduladora, la estimulación de ruido aleatorio transcraneal de alta frecuencia (hf-tRNS), que se combinó con el aprendizaje perceptual. En un estudio piloto de Campana et al. [ 36 ] y un estudio de Moret et al. [ 37 ], los participantes se sometieron a 8 sesiones de entrenamiento durante un período de 2 semanas donde se combinó el aprendizaje perceptivo y hf-tRNS, mostrando una mejora de la AV en pacientes con ambliopía; en el estudio piloto, la mejora media de la AV fue de 0,18 logMAR [ 37 ], mientras que en el último estudio, la mejora media de la AV fue de 0,19 logMAR en el grupo hf-tRNS [ 37 ]. Estos resultados son bastante positivos en comparación con los resultados obtenidos por Polat et al. [ 34 ] usando solo los parches de Gabor durante más semanas. 

El aburrimiento asociado con la repetición de una tarea perceptiva durante muchas horas, el tiempo dedicado que se requiere para el tratamiento y la necesidad de sistemas de entrenamiento han limitado el uso del aprendizaje perceptual. Un inconveniente importante de este tratamiento es que las mejoras son específicas de la tarea entrenada y no se transfieren fácilmente a nuevas tareas. La duración del entrenamiento depende de la gravedad de la ambliopía sin una regla sobre el tiempo de tratamiento específico requerido [ 38 ]. Otra limitación del aprendizaje perceptual es el pequeño número de participantes en los estudios realizados y la falta de efectos sostenidos y seguimiento a largo plazo [ 28 ]. En consecuencia, las mejoras tecnológicas han desarrollado nuevos tratamientos binoculares con videojuegos y películas. 

4. Tratamientos modernos

4.1. Dig Rush

Dig Rush, un juego de aventura orientada a la acción, se juega en el iPad ® (Apple ® Inc. Cupertino, CA, EE.UU.) con una pantalla táctil, mientras que el paciente usa lentes anaglifos rojo-verde. El juego consiste en que los mineros excaven en busca de oro. El paciente tiene que usar un dedo para manipular tanto a los mineros como a sus alrededores para excavar en busca de oro y devolverlo a un carro lo más rápido posible mientras evita obstáculos como fuego, lava y monstruos [ 40 ]. Hay 42 niveles que van aumentando la dificultad donde el paciente puede ganar hasta tres estrellas por nivel (número máximo de estrellas, 126). El oro se puede utilizar para comprar más mineros y herramientas de excavación, así como para excavar más rápido y transportar más oro. 

Mientras juega, el paciente lleva gafas anaglíficas de color rojo-verde que separan los elementos del juego que ve cada ojo. El ojo dominante ve los elementos de contraste reducido (p. ej., oro y fuego), el ojo ambliope ve los elementos de alto contraste (p. ej., mineros y monstruos) y los elementos de fondo de alto contraste (p. ej., suelo y rocas) son vistos por ambos ojos ( Figura 1 ). 

Figura 1. Ilustración de Dig Rush. Los elementos rojos de alto contraste (mineros y bola de fuego) son vistos por el ojo ambliope. Los elementos azules de bajo contraste (oro y plataformas) son vistos por el otro ojo. Los elementos grises (rocas y suelo) se ven con ambos ojos.

Para tener éxito en el juego, ambos ojos deben ver sus componentes del juego. El contraste del ojo ambliope siempre se mantiene al 100%, mientras que el contraste del otro ojo empieza en un 20% pero va aumentando a medida que se juega con éxito (una estrella obtenida) o disminuye si el juego no tiene éxito. Esto hace que el ojo ambliope trabaje duro junto con el otro ojo. 

4.2. Falling Blocks

Este es uno de los juegos de renombre para el tratamiento binocular. Para jugar se necesita un dispositivo iPod Touch a la distancia de lectura habitual del paciente mientras usa lentes anaglíficos rojo-verde sobre una corrección refractiva adecuada. Cuando el ojo ambliope mira a través del filtro verde, este ojo solo ve los elementos verdes. De la misma manera, el otro ojo solo ve los elementos rojos cuando mira a través del filtro rojo. Además, hay elementos marrones, que son vistos por ambos ojos. Los elementos del juego se presentan al 100% para el ojo ambliope y con menor contraste para el otro ojo. Se requiere un trabajo binocular para jugar con éxito el videojuego. A medida que el paciente mejora la ejecución, se incrementa el contraste en el ojo no dominante [ 43 ]. 

4.3. I-BiT

Otra variante del tratamiento binocular de la ambliopía es el sistema I-BiT ™ (tratamiento binocular interactivo). I-BiT ™, desarrollado por el equipo de Nottingham [ 48 ], se basa en tres mecanismos diferentes: primero, presentando un estímulo fino y móvil al ojo ambliope y los objetivos fijos o el fondo al ojo dominante; segundo, mostrando la mitad de una imagen a cada ojo simultáneamente; y tercero, mostrando imágenes idénticas en ambos ojos con una pequeña disparidad retiniana. La fusión binocular está garantizada gracias a la presentación simultánea de estímulos en ambos ojos. Este sistema da la posibilidad de ajustar su iluminación y contraste de la imagen según la agudeza visual del paciente. Durante el tratamiento, el participante tiene que usar unas gafas con obturador, que se aclaran y oscurecen en sincronía con el monitor, pero más rápido de lo que el usuario puede percibir. Esto permite presentar un fondo común a ambos ojos y presentar una imagen “enriquecida” solo al ojo ambliope, es decir, estimulación dicóptica. 

4.4. Occlu-Pad o Occlu-Tab

Occlu-pad es un dispositivo que procesa imágenes presentadas selectivamente al ojo ambliope en condiciones binoculares (sin tapar el ojo no dominante). Occlu-pad utiliza tecnología de pantalla blanca y gafas polarizadas. La tecnología de pantalla blanca implica quitar la capa de película polarizadora de un panel de cristal líquido de un iPad y, al colocar esta película despegada en las gafas, solo es posible ver videos cuando el sujeto usa las gafas polarizadas. Por ejemplo, si la película se coloca en la lente del ojo derecho de las gafas, el sujeto puede ver la imagen solo en el ojo derecho ( Figura 3 ). Durante el entrenamiento con Occlu-pad, el paciente jugó un juego arbitrario que requería coordinación ojo-mano [ 51]. En Japón, este dispositivo se llama "Occlu-pad", pero fuera de Japón, se llama "Occlu-tab" [ 52 ]. 

Figura 3. Aspecto del Occlu-pad. Solo el ojo derecho puede ver la imagen del terminal de la tableta, mientras que el ojo izquierdo no.

4.5. Vivid Vision

Por último, pero no menos importante, mencionar el videojuego llamado Diplopia Game (Vivid Vision, San Francisco, CA, EE. UU.), que se ejecuta en la pantalla de realidad virtual Oculus Rift OC DK2 montada en la cabeza (Oculus VR) [ 55 ]. Al principio, había dos juegos disponibles: un juego espacial, en el que los sujetos volaban una nave espacial a través de un sistema de anillos, y un juego de ruptura, Breaker, que es un juego de ruptura de bloques típico, pero jugado en un entorno 3D de realidad virtual. A continuación, se incorporó Hoopie, un juego donde el objetivo es atrapar o rechazar algunos objetos usando el aro, y Bubbles, donde el objetivo del juego es hacer estallar las burbujas flotantes en orden de más cercano a más lejano. Como algunos objetos se ven con el ojo ambliope y otros con el otro ojo, el juego obliga al cerebro a usar ambos ojos a la vez (Figura 4). 

Figura 4. Ilustración de cuatro juegos proporcionados por Vivid Vision.

4.6. Películas dicópticas

Está claro que no todos los pacientes saben o quieren usar videojuegos y, además, algunos de ellos son tan ambliopes que les resulta imposible jugar. Las películas dicópticas pasivas son una buena alternativa en esos casos.  

En las imágenes vistas por el ojo ambliope se aplica una máscara digital compuesta de manchas de forma irregular, y en el otro ojo una máscara inversa. Por lo tanto, el procedimiento se basa en la presentación de imágenes complementarias en los dos ojos mientras el paciente usa gafas polarizadas. Por lo tanto, para percibir una imagen coherente completa, es necesario combinar la información vista por ambos ojos. La forma y ubicación de las manchas varían dinámicamente cada 10 segundos. El contraste de la imagen que ve el ojo ambliope se fija al máximo, y el contraste de la imagen que ve el otro ojo se basa en los resultados de la medición de la línea de base de la sensibilidad al contraste del equilibrio binocular. Si el sujeto percibe la imagen completa de la película durante una sesión, el contraste en el otro ojo se incrementará para la siguiente sesión.