1. はじめに

内視鏡下皮切除(ESD)は、早期胃癌の治療薬として日本で生まれた内視鏡的切除術の一形態である[1] .その治療対象は胃癌に限定されるものではなく、食道癌、大腸癌、咽頭癌、十二指腸癌も含まれる。前癌性病変およびリンパ節に転移しにくい消化管の早期癌は、器官に関係なく、ESDの標的とされている。ESDは、従来の内視鏡粘膜切除(EMR)より高いブロック切除率の点から優れていると考えられているが、EMRよりも実行が困難であり、より繊細な内視鏡技術が必要である[3,4]。

2021年5月31日に最後の検索が行われたデータベースの文献検索(PubMed)を通じて研究を特定しました。キーワードは、「内視鏡的粘膜下解剖」または「ESD」および「合併症」または「術後出血」または「牽引」または「穿刺」または「狭窄」または「訓練」であった。私たちは英語で書かれたものに研究を制限した。

2. ESDに関連する重大な合併症

術後出血は、ESDに関連する最も重篤な合併症の1つである。食道および大腸ESDでは、ESD後の出血の発生率が低く、ショックの症例はほとんどない[6]。また、透析患者および抗血栓薬を服用している患者は、術後出血のリスクが高くなることが知られている[9]。出血を管理する方法には、薬物投与、潰瘍塩基の治療、および抗血栓剤に対する応答を考案することが含まれる。

5.4より高い胃内pHを維持することは血液凝固および血小板凝集を促進する[10]として、プロトンポンプ阻害剤(PPI)またはヒスタミンH2受容体拮抗薬(RAs)の投与は、消化性潰瘍の場合と同様に、胃ESDにおける術後出血を防ぐことが期待される。実際、PPIはH2ラを超えてESD後出血のリスクを低減する効果が高く、最近導入されたカリウム競合酸ブロッカー(P-CAB)は、PPIよりも強力かつ迅速に胃酸分泌を阻害し、PPI[14]よりも効果的に術後出血を阻害する可能性が示唆されている。PPIは食道ESDの予防に有用である可能性が示唆されているが、胃の中にあるのと同じ程度ではないが、有意な証拠は得られていない[15]。

ESD後の潰瘍を縫合し、覆うことは術後出血を減らすのに役立つという報告が多い。縫合は、胃EMR[16]、大腸ESD[17]、および十二指腸ESD[18]における術後出血を減少させると報告されているが、結腸直腸ESDにおける術後出血を有意に減少させなかったという報告もある[19],インドウェンスネアを用いた方法もポリグリコール酸(PGA)シートは、ESD後の特殊な材料で潰瘍塩基を覆うためによく使用され、抗血栓薬を服用している患者でも有用であると報告されている[24,25]。

世界中の高齢者人口の増加に伴い、経口抗血栓剤を服用する人も増加しています。本ガイドラインは、内視鏡検査、内視鏡的生検、低出血リスクの胃腸内視鏡検査、高出血リスクの胃腸内視鏡検査の4つのカテゴリーに分類し、心筋梗塞や脳梗塞などの血栓症のリスクに基づく応答と、内視鏡治療後の出血リスクを示唆する。ESDは、高出血リスクの消化管内視鏡検査のカテゴリーに該当します。心筋梗塞や脳梗塞や術後出血などの血管事象として、ガイドラインに厳密に従っても起こり得るため、治療前に患者から十分なインフォームド・コンセントを得ることが重要である。

食道ESDの穿フォーラは、内発性膜炎を引き起こし、胃および大腸ESDの穿フォレーションは腹膜炎を引き起こし、場合によっては致命的である可能性がある。食道、胃、大腸ESDの穿刺の発生率はそれぞれ3.2%、28%、2.9%[29]、4.8%[30]である。術中穿圧を避けるためには、良好な術中視野を得て、筋性プロプリアを確実に可視化することが重要である。トラクション法は、多くの場合に有用であることが報告されている[31]。

クリップ・ウィズ・ライン法は、小山らが提案する簡単な方法です。このステップでは、筋性プロプリアの偶発的な封入を避ける必要があり、フラップに取り付けられた糸は、筋性プロプリアの良好な視野と信頼性の高い視覚化を確保するために、少量の力で体の外から引き出すことができます。結腸の近位側は、一般的に、スコープとの干渉のために、この方法のための良い指標ではありません。元のメソッドではスコープの再挿入が必要ですが、スコープの再挿入を必要としない変更されたメソッドも報告されています [33] 。

しかし、一部の国や地域ではS-Oクリップが容易に入手できないので、輪糸カウンタートラクション方式は、スレッドのループが止血性クリップのアームに取り付けられ、トラクションを得るための、比較的簡単な方法である[図2][35]。術中穿穿率の場合には、穿穿を縫合するために急ぐことを避けるために注意する必要があります。患者のバイタルサインと腹部症状が許す場合、穿穿膜の周りの粘膜切開または穿刺の周りの解剖を行い、穿穿の周りのスペースを確保し、適切な閉鎖を行う必要があります。術中腹痛や低血圧がある場合は、腹部コンパートメント症候群を示す可能性があり、腹部穿刺も考慮する必要があります。

臨床現場で最も重要な問題は、ESD食道後の狭窄に関与するメカニズムであり、厳格な部位における真っ直ぐに真上の水平指向筋線維芽細胞の層の存在が動物実験で最初に報告された[41]。その後、ESD食道後の狭窄が発症し、後に除去されるヒト食道にも同じ病理変化が起こることが実証された[42]。筋線維芽細胞は収縮特性[43]を有すると報告されており、収縮性筋線維芽細胞の数の増加は厳密さのメカニズムである可能性がある。[50]は、ESD後に排泄自家の口腔細胞を培養したエキソウビボのシートを調節することによって、厳密さを回避できると報告した。

実際の臨床実習で内視鏡治療を行う前の技術を取得する方法として、内臓のトレーニングモデルとしての豚の内臓の使用が報告されている[53,54,55]。このモデルは基本的な技術を習得するのに役立ちますが、心拍数や呼吸の変動など、実際の臨床現場でESDを困難にする要因がないため、現実的ではありません。そのため、実際の臨床現場に沿った心拍を持つ動物モデルの開発に成功しましたが、一部の施設や地域では、豚の臓器の利用不能や動物モデルで使用されるスコープの清掃などの問題が発生する可能性がありますが、汎用性トレーニング組織(VTT;;KOTOBUKI医療、八潮、埼玉、日本)は、手軽に入手でき、範囲を清掃するために特別な注意を必要としない食品「こんにゃく」で作られています[58].

3. Conclusions

Intraoperative and postoperative hemorrhage, perforation, and postoperative stenosis are critical sequelae associated with ESD, and their prevention and management were presented in detail in this review. There are multiple methods for each of these, and it is necessary to find an appropriate method for each facility. Furthermore, the establishment of training methods for ESD may be a measure to prevent complications in the long term [60].

This entry is adapted from the peer-reviewed paper 10.3390/jcm10112511