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Subjects:
Medicine, Research & Experimental
Los pacientes sometidos a cirugía metabólica tienen factores que van desde factores anatomo-quirúrgicos, metabólicos endocrinos, patrones de alimentación y actividad física, salud mental y psicológicos. Algunos de estos últimos pueden explicar los posibles mecanismos fisiopatológicos neuroendocrinos, metabólicos y adaptativos que causan la alta prevalencia de recuperación de peso en pacientes posbariátricos.
- metabolic surgery
- obesity
- metabolic syndrome
1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal, excesiva y dañina de grasa porque es un factor de riesgo independiente bien conocido para afecciones mórbidas como diabetes mellitus (DM), dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cáncer [ 1 ] . . Durante las últimas cuatro décadas, la prevalencia de la obesidad ha aumentado a un ritmo alarmante en países con estilos de vida occidentalizados, convirtiéndose en uno de los principales problemas de salud como consecuencia de la morbilidad, la mortalidad y la carga económica sobre los sistemas nacionales de salud en todo el mundo [ 2 , 3 , 4 , 5 ]. De hecho, desde 1975, la prevalencia de la obesidad se ha triplicado en adultos y cinco veces mayor en niños y adolescentes. Además, según las últimas proyecciones regionales y nacionales del informe Atlas Mundial de Obesidad 2023 sobre obesidad, la mayoría de la población mundial (51%, o más de 4 mil millones de personas) sufrirá sobrepeso u obesidad, definida como masa corporal. Índice (IMC) ≥ 25 kg/m 2 e IMC ≥ 30 kg/m 2 . Si las tendencias actuales continúan, el impacto económico mundial del exceso de peso podría alcanzar los 4,32 billones de dólares anuales, equivalente al 3% del PIB mundial [ 6 , 7 ].
A pesar de las múltiples estrategias terapéuticas para la pérdida de peso (WL), que combinan varios esquemas nutricionales, actividad física, terapia cognitivo-conductual e intervención farmacológica, el manejo médico de la obesidad es una tarea desafiante, que a menudo produce un éxito limitado, ya que las intervenciones basadas en el estilo de vida por sí solas resultan insuficientes en lograr una pérdida de peso significativa a largo plazo en algunos pacientes, lo que ocasionalmente conduce a un efecto rebote en el que los individuos recuperan más peso del inicialmente presente [ 8 , 9 ].
Por otro lado, los fármacos aprobados para la obesidad son orlistat, fentermina/topiramato, naltrexona/bupropión y los agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón, como liraglutida o semaglutida, aunque estos tratamientos pueden ser costosos y tener efectos adversos. Por lo tanto, es importante considerar cuidadosamente los posibles beneficios y riesgos de la terapia farmacológica antes de iniciar el tratamiento en personas con obesidad [ 10 ]. Es importante mencionar que se han logrado grandes avances farmacológicos, los cuales se discutirán con mayor profundidad a continuación.
Ante este desafío, junto con la necesidad de un tratamiento eficaz y duradero, la cirugía metabólica (EM) ha demostrado su eficacia para perder cantidades masivas de grasa tanto subcutánea como visceral [ 11 ], lo que implica diferentes técnicas diseñadas para corregir o controlar la obesidad. , con el objetivo de mejorar la calidad de vida mediante el logro de una WL adecuada y duradera con complicaciones mínimas [ 12 ].
En 2022, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO) afirman que se recomienda la EM en caso de: IMC ≥ 35 kg/m 2 (independientemente de presencia, ausencia , o gravedad de las comorbilidades), pacientes con diabetes tipo 2 e IMC ≥ 30 kg/m 2 , personas con un IMC de 30 a 34,9 kg/m 2 que no logran perder peso ni mejorar la comorbilidad utilizando métodos no quirúrgicos. Además, es importante considerar factores geográficos; por ejemplo, la obesidad en personas asiáticas se reconoce como un IMC > 25–27,5 kg/m 2 , por lo que la EM podría realizarse en estos casos. Por otro lado, la edad no es un criterio de exclusión o inclusión para la EM, y podría realizarse en niños y adolescentes con IMC > 120% del percentil 95 y una comorbilidad mayor, o un IMC > 140% del percentil 95. [ 13 , 14 , 15 , 16 ].
Los procedimientos de EM se habían dividido tradicionalmente en categorías restrictivas, malabsortivas y mixtas; sin embargo, ahora se sabe que la EM puede causar pérdida de peso no solo a través de estos mecanismos sino también a través del control del apetito, alteraciones de las hormonas del eje cerebro-intestino, alteraciones en la fisiología de los ácidos biliares y la microbiota intestinal [ 17 , 18 , 19 , 20 ]. Aunque la EM logra disminuir con éxito un porcentaje significativo del peso corporal, no todos los pacientes pueden mantener la pérdida de peso lograda y sorprendentemente podrían recuperar el peso perdido [ 21 ]; este escenario no deseado podría afectar la salud física y mental del paciente.
2. Complicaciones de la cirugía metabólica
Como se mencionó anteriormente, la EM es un procedimiento con una tasa de complicaciones baja y un margen de riesgo mínimo. En general, la combinación de técnicas quirúrgicas mejoradas, experiencia de los cirujanos, selección de pacientes, atención perioperatoria, manejo posoperatorio y avances en tecnología e investigación han dado como resultado una disminución notable en la incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía bariátrica. No obstante, no está exenta de complicaciones y la EM se ha asociado con complicaciones quirúrgicas adversas, incluidas complicaciones de alta mortalidad [ 22 ]. Además, Pallati et al. [ 23 ], en una revisión sistemática y un metanálisis de 160.000 pacientes bariátricos, informaron una tasa de complicaciones posoperatorias de entre el 10 y el 17% y una tasa de reoperación del 7%; favorablemente, la tasa de mortalidad se mantuvo baja (0,08–0,35%).
Las complicaciones perioperatorias o de corto plazo se pueden dividir en menores y mayores; Las complicaciones menores más comunes suelen estar en el sitio quirúrgico (sangrado del puerto o hematoma, infecciones de la piel y dolor neuropático posoperatorio), desequilibrio hidroelectrolítico e infecciones del tracto urinario. Las complicaciones mayores incluyen fugas anastomóticas, hemorragia intraabdominal, perforación del intestino delgado, infarto de miocardio y embolia pulmonar <30 días después de la EM. Normalmente, la frecuencia de estas complicaciones tempranas es inferior al 1,6% y la tasa de mortalidad es <0,7% [ 22 ]. Las fugas posquirúrgicas pueden surgir de la anastomosis gastroyeyunal del BGYR (1,68 a 2,05%); en la gastrectomía vertical en manga emergen de la línea de grapas (2,2%). Las hemorragias a menudo comienzan en la línea de grapas, pero también pueden provenir de úlceras anastomóticas o remanentes gástricas [ 24 ].
Además, aunque las complicaciones a medio y largo plazo están bien descritas, establecer su incidencia exacta es difícil debido al número cada vez más importante de pacientes que faltan a sus visitas de seguimiento con el paso del tiempo. Estas complicaciones son estenosis, obstrucción intestinal, úlceras marginales, hernia ventral, fístula, enfermedad por reflujo gastroesofágico y complicaciones metabólicas como nefrolitiasis e hipoglucemia [ 25 ]. En este contexto, la estenosis gastroyeyunal es una complicación común, con una tasa de incidencia que oscila entre el 4% y el 27%, similar a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que ocurre en el 12% de los casos. Mientras tanto, la estenosis gástrica es poco común y solo ocurre en el 1% de los pacientes. Las hernias internas generalmente causan obstrucciones del intestino delgado después de un bypass gástrico o, rara vez, por adherencias intraperitoneales en el 2-3% de los pacientes [ 25 ].
Several kinds of ulcers, most marginal, arise within the first 12 months after gastric bypass; their estimated incidence is around 16%, contrasting the much lower incidence of fistulas (1.2%). Unfortunately, fistulas can appear in almost any location of the digestive tract following surgery; gastro-gastric fistulas are an especially alarming RYGB complication. Another rare complication is hernias, which have a frequency of less than 1% in laparoscopic procedures; however, the frequency increases to around 8% for open procedures [24].
Additionally, vitamin and mineral deficiencies are also described as possible complications. Regarding nutritional deficiencies, biliopancreatic diversion leads to a more significant decrease in liposoluble vitamins, copper, and zinc compared to gastric bypass; contrarily, vitamin B12 deficiency, due to decreased levels of its intrinsic factors, is more frequently caused by gastric bypass in comparison to any other procedure [26].
In contrast to these low surgical complications, 10–20% of the patients are expected to regain a significant weight proportion in the long term. Likewise, it has been reported that 20–25% of the lost weight can be regained in a ten-year course, starting nearly 24 months after the surgery; thus, the mean weight regained after the surgery is 10 kg, ranging from 0.5 to 60 kg [27]. In this context, WR is considered clinically significant when WR is greater than or equal to 15% of the lowest weight reached while maintaining this increase for at least six months [28].
3. Risk Factors for Weight Regain after MS: Is It All about the Surgery?
The multifactorial nature behind WR after MS has hampered the comprehension of its mechanisms, and thus, the therapeutic approach. Psychological, behavioral, endocrine metabolic, genetic, and anatomical factors have been associated with WR [29,30].
3.1. Anatomic and Surgical Factors
The leading anatomical abnormality associated with WR is the enlargement of the gastric pouch (>6 cm long or >5 cm wide) and gastrojejunal stoma (diameter > 2 cm), and gastro-gastric fistula (GGF), which are mainly sequelae of procedures such as RYGB and vertical sleeve gastrectomy (VSG) [31,32,33]. A GGF is an abnormal communication between the proximal gastric pouch and the distal gastric remnant. Consequently, food detours to the “previous route” instead of the duodenum, increasing the available gastric volume and food’s absorption surface impairing the properties of MS [34,35,36].
By contrast, gastrojejunal stoma dilation leads to accelerated gastric pouch emptying and, therefore, a lack of satiety, instead accommodating larger amounts of food within the gastric pouch. Heneghan et al. [32] assessed the potential causes of WR by gastroscopy in patients submitted to RYGB (n = 380), reporting that only 28.8% of those who had WR (n = 205) had a normal-sized stoma, contrasting to 63.4% in patients who had successful weight loss (n = 175). Simultaneously, univariate statistical analysis demonstrates that the length and dilation of the stoma are the most influencing factors of WR; interestingly, the multivariate analysis only found the latter to be an independent factor for WR. Similarly, a retrospective study carried out by Yimcharoen et al. [33] reported that out of 205 patients with WR after RYGB, 58.9% had dilation of the gastrojejunal stoma, 28% had enlargement of the gastric pouch, and 12.3% had both of these findings.
Similarly, a study in people submitted to RYGB reported that limb length does not influence post-MS weight changes [37]. Still, this could be attributed to the methodology, study sample size, and confounding variables that could induce WR and enlargement of the gastric pouch, such as patients’ lifestyles and psychological status.
3.2. Endocrine and Metabolic Factors
RYGB has been associated with episodes of hypoglycemia, a significant clinical component of the dumping syndrome (DS). In a study involving 36 RYGB patients, Roslin et al. [38] assessed their glucose levels six months after the procedure. They found that 11 patients had weight regain exceeding 10%, and six of these experienced hypoglycemia two hours after glucose load. Likewise, a study performed by Varma et al. [39] on 428 American patients who underwent MS determined that the odds of WR were significantly higher in those who had symptoms of hypoglycemia (OR: 1.66; 95% CI: 1.04–2.65). The authors have suggested that the causal relation could be due to metabolic changes produced by glucose homeostasis effects on appetite and gastrointestinal functioning [39]. Additionally, it has been proved that in the long term, post-MS patients with WR exhibit alterations in the levels of gastrointestinal and neuronal peptides related to appetite and satiety, which could indicate that changes in hormonal parameters contribute to WR [40].
3.3. Lifestyle: Eating Patterns and Physical Activity
Implementing lifestyle changes that counter the “obesogenic” environment before surgery is essential to achieve meaningful results in the WL after MS. In this context, it has been described how post-MS patients regain weight by eventually neglecting their lifestyle changes [41]. Furthermore, once the patients reach their target weight, some may increase their caloric intake, an expected eating behavior two years after the surgery [42,43].
Some of patients either fail to keep adequate control of their post-MS nutritional status or refuse entirely to follow the dietary patterns suggested by the weight management team, contrarily, maintain a high caloric intake attributed to a large intake of high-fat food, junk food, sweets, and high-sugar drinks, leading to suboptimal WL or even WR [41,43,44]. Bassan et al. [44,45] conducted a retrospective study that included 80 patients at least 24 months after MS and reported that 23.7% presented a WR greater than 10% of the lowest post-operative weight. Moreover, supported by multivariate analysis, a positive association between Healthy Eating Index and WR was observed (OR 0.95; p = 0.04), correlating to similar results found by other authors [44,46].
Furthermore, common maladaptive eating patterns among post-MS patients, such as binge eating and grazing, are considered risk factors for reduced WL [47]. Grazing can be defined as repeated episodes of consuming small quantities of food over a long time and is usually accompanied by feelings of guilt and loss of control [47,48]. A systematic review including 994 post-MS patients showed 16.6–46.6% engaged in grazing and 47% engaged in WR; an association was found between these two variables regardless of the type of MS and the author’s definition of grazing [49].
Another factor linked to WR is dysphagia, a frequent complication after RYGB [50]. In a prospective cohort study by Runge et al. [51] on 245 post-MS patients, a higher WR was observed in those with dysphagia (n = 49) in comparison to the control group (n = 196) (37% vs. 25%). These things considered, patients with dysphagia are more likely to incline their diet partially or even entirely towards soft or liquid food since they are absorbed faster and produce less satiety, favoring a higher caloric intake and thus a positive energy balance that could explain the WR [51,52].
Regarding the food preferences observed after MS, although patients reported a diminished explicit liking for sweet foods at 3 months post-surgery and a lower desire to consume them at both 3- and 12-months post-surgery, intake of high-sugar foods was maintained in another study [53]. In this regard, a meta-analysis showed that bariatric surgery could be effective on energy and fat intake; however, there was no effect on carbohydrate intake [54], being considered another risk factor for developing weight gain after MS.
Besides unhealthy dietary habits, sedentarism or lack of physical activity can also be risk factors for WR. According to Rosenberg et al. [55], only 10–24% of the patients who underwent MS had performed the minimum physical activity to maintain their health status. Moreover, in a study by Yanos et al. [56] on 97 patients submitted to RYGB, 26% exhibited WR, associated with nocturnal eating, alcohol consumption, and diet and physical activity modifications. Correspondingly, Freire et al. [44] reported a lower incidence of WR among post-MS patients who exercised than those who did not.
3.4. Psychological Factors and Mental Health
Neuropsychiatric and Psychological disorders have been linked to WR and can hinder adherence to dietary and behavioral intervention plans during and after MS [46]. Binge eating disorder (BED), defined by The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition (DSM-5) as the uncontrolled consumption of larger and more than usual food quantities within two hours, is one of the main predictors of WR after MS [57]. However, BED prevalence among post-MS patients varies significantly according to the criteria used by different authors, ranging from under 5% to almost 24% [58,59]. Still, it has been demonstrated that BED is related to reduced WL or even WR two years after the procedure, along with developing worse maladaptive eating behaviors than prior MS [47,60]. Similarly, other eating disorders, such as soft food and night eating, have been recognized as predictors of WR after MS [61].
Furthermore, psychiatric disorders increase the risk of WR during post-operative periods; for instance, Rutledge et al. [62] showed that those individuals presenting two or more psychiatric disorders were six times more likely to develop WR post-MS. Under this framework, depression stands out among the most common disorders in bariatric patients, and although the association between this and WR or failure in post-MS WL has been demonstrated, as well as its presence predisposes individuals to be more prone to develop eating disorders, the results of studies tend to contradict each other since some show that depression is diminished after MS or, failing that, no causal relationships are observed in their analyses [56,63,64,65,66]. Similarly, patients with WR have high clinical or borderline anxiety and stress levels; however, these were not associated with higher energy consumption [66,67].
Finally, drug use and alcoholism have been described as influential factors in WR, as post-MS patients may seek relief from other substances through “addiction transfer” to substitute the needs established by the brain reward system for excessive energy consumption prior to MS [60,68,69]. Odom et al. [65] followed up on 203 post-RYGB patients, showing that decreased post-MS well-being, increased need to eat, and preoccupation with drug or alcohol use (addictive behavior) were independent predictors of WR. Thus, it is clear that bariatric patients need pre- and post-MS psychological assessment to ensure expected outcomes in WL and avoid relapse in maladaptive habits related to WR [70].
3.5. Preoperative and Other Factors
Numerosos estudios han encontrado factores preoperatorios que pueden predisponer a los pacientes a la WR. Un estudio prospectivo de 782 pacientes bariátricos mostró que aproximadamente el 50% de ellos presentaban WR, teniendo los pacientes del grupo superobesos un mayor porcentaje de fracaso quirúrgico (18,8%) y WR. Los autores concluyeron que las personas con un IMC más alto antes de la cirugía tienen más probabilidades de sufrir WR [ 71 ]. En particular, Keith et al. [ 72 ], en su estudio retrospectivo, describieron que factores preoperatorios como el sexo masculino ( p = 0,020), la raza blanca ( p <0,001) y el alto nivel socioeconómico ( p = 0,035) se asociaron con WR. Además, cuando se realizó el análisis multivariado, se observó que los pacientes socioeconómicamente favorecidos tenían más probabilidades de tener WR que el resto (OR: 1,82, IC 1,18 a 2,79). Sin embargo, otros autores han discrepado con este estudio ya que sus análisis establecen que el sexo femenino y la raza negra podrían considerarse factores de riesgo para WR [ 37 , 73 , 74 ].
Aunque se ha destacado la edad como un posible factor preoperatorio relacionado con la WR, los resultados entre los estudios varían significativamente, y se informa que tanto los adultos jóvenes como los mayores (>60 años) son propensos a la WR [ 73 , 75 , 76 ]. Además, el tiempo transcurrido después de la cirugía, la deficiencia de hierro [ 77 ], la actividad laboral relacionada con la alimentación y comorbilidades como la DM2 se han relacionado con la WR [ 78 ].
Sorprendentemente, los medicamentos para los trastornos psiquiátricos, incluidos los antidepresivos tricíclicos, el ácido valproico, el litio y los antipsicóticos, así como los antidiabéticos, los esteroides y los anticonceptivos, se han asociado con el aumento de peso y la modulación positiva del apetito [ 79 ]. En este sentido, los pacientes con EM tratados con cualquiera de estos fármacos podrían, en teoría, tener un alto riesgo de sufrir WR [ 80 ]. Además, existen factores genéticos relacionados con el desarrollo de la obesidad y la biología del tejido adiposo (TA) que podrían estar implicados en la WR post-EM. Entre estos, se destacan los polimorfismos genéticos de los adrenorreceptores AT, como el gen ADRB2 ( Gly16Arg y Gln27Glu ), y los relacionados con la leptina, como el gen LEPR ( LEPR Lys109Arg , LEPR Gln223Arg , LEPR Lys656Asn ) [ 81 ].
This entry is adapted from the peer-reviewed paper 10.3390/jcm13041143
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