UPF são descritos como “ingredientes processados normalmente combinados com o uso sofisticado de aditivos para torná-los comestíveis, saborosos e formadores de hábito”. Embora essa definição seja de 2010, antes disso, esses alimentos já eram referidos na literatura, seja como um grupo alimentar independente ou como alimentos particulares. O processamento de alimentos costuma levar ao aumento da biodisponibilidade de nutrientes, seja por efeito benéfico (licopeno de tomate) ou deletério, como o aumento da proporção de açúcares.
1. Introdução
1. Introduction
Com o tempo, as mudanças no ambiente alimentar levam a modificações na saúde da população [1]. Amplas mudanças nos padrões de dieta e atividade física, tendências de obesidade e doenças não transmissíveis relacionadas à dieta (DCNT) fazem parte do conceito de transição nutricional, da qual a quarta etapa enfatiza a mudança do consumo de alimentos processados para ultraprocessados (UPF) [2][3][4].
Over time, changes in the food environment lead to modifications in the population’s health [1]. Broad changes in dietary and physical activity patterns, obesity trends and diet-related non-communicable diseases (NCDs) are part of the concept of nutritional transition, of which the fourth stage emphasizes the change from the consumption of processed to ultra-processed food (UPF) [2,3,4].
UPF são bons como “ingredientes processados adquiridos combinados com o uso sofisticado de aditivos para torná-los comestíveis, saborosos e formadores de hábito” [5][6][7]. Embora essa seja definição de 2010, antes disso, esses alimentos já eram na literatura, seja como um grupo alimentar independente ou como alimentos particulares. O processamento de alimentos derivados leva ao aumento da biodisponibilidade dos nutrientes, seja para efeitos benéficos (licopeno de tomate) ou deletérios, como o aumento na proporção de açúcares [8][9]. Processados e UPF são geralmente menos saciantes do que alimentos frescos [10][11].
UPF are described as “processed ingredients typically combined with the sophisticated use of additives to make them edible, palatable and habit forming” [5,6,7]. Although this definition dates from 2010, before this, these foods were already referred to in the literature, either as an independent food group or as particular foods. Food processing often leads to increased nutrient bioavailability, either for beneficial (lycopene from tomato) or deleterious effect, such as the increase in the proportion of sugars [8,9]. Processed and UPF are generally less satiating than fresh foods [10,11].
Relatórios de referência afirmam que o consumo de alimentos e bebidas processados como “fast food”, “alimentos de conveniência”, refrigerantes, bebidas açucaradas, carnes processadas e outros está associado à obesidade e várias doenças crônicas não transmissíveis [1][12] . As atualizações atualizações das diretrizes dietéticas recomendam uma redução na frequência do consumo de UPF. A pirâmide alimentar mediterrânea (MDP) atualizada, que representa a sustentabilidade ambiental, tem carne processada e doces na parte superior, sugerindo que eles devem ser consumidos apenas ocasionalmente [13][14][15].
Reference reports have stated that consumption of processed foods and drinks such as “fast food”, “convenience foods”, soft drinks, sugary drinks, processed meat and others is associated with obesity and several chronic non-communicable diseases [1,12]. The latest updates to dietary guidelines recommend a decrease in the frequency of UPF consumption. The updated Mediterranean Dietary Pyramid (MDP), which represents environmental sustainability, has processed meat and sweets on the top, suggesting that they should only be consumed occasionally [13,14,15].
Assim, o objetivo desta revisão foi compilar e analisar estudos que relacionam a disponibilidade de UPF com mortalidade e morbidade por doenças não transmissíveis ou fatores de risco.
The guidelines for the collection of information on food processing through food consumption surveys indicate that such information can be used for different purposes, including assessment of the relationship between food processing and obesity and NCDs and monitoring time trends in the consumption of processed foods [16]. The information sources for studying such relationships need to be based on dietary data, which may be evaluated either by using estimates based on direct or indirect assessment methods. Direct methods include 24-h recall, food frequency questionnaires and other individual-based dietary assessment. Individual-level assessments measure food intake, while indirect methods refer to food supply or availability, usually estimated at national or household level [17]. For example, expenditures or acquisition lists, such as data derived from household budget surveys, can be an extremely important instruments to assist in long-time assessment of UPF availability [18,19]. The lack or scarcity of individual dietary surveys in many countries makes these indirect data the only tool available to assess food consumption and study time trends. Such a fact exposes the relevance of identifying whether the associations observed when using individual data are maintained when an ecological approach is used. Although there are several recent systematic reviews on UPF consumption and health outcomes [20,21,22,23,24,25,26], there are none that focus on the availability of UPF with health outcomes.
2. Resultados
2. Discussion
Dos 11 estudos finais elegíveis, seis eram abordagens multinacionais e os outros foram realizados no Brasil (n = 3), Guatemala (n = 1) e Suécia (n = 1). Todos os estudos usaram um desenho ecológico (n = 11). Cinco deles eram séries temporais nacionais. Todos tinham subgrupos representativas, cinco eram nacionais e como demais eram baseados em subgrupos populacionais específicos ( Tabela 1 ).
Of the 11 articles, six evaluated availability through purchase and five through sales of UPF. These five studies used the Euromonitor Passport Global Market Information Database, which collects sales volume data, from many countries worldwide, from various sources including trade associations, industry bodies, company financial reports, and official government statistics [31,33,35,38,39]. The others six studies in this systematic review used purchase data from HBS [30,32,34,36,37,40]. To classify food according to the purpose and extent of processing, six studies [30,32,33,34,36,37] used NOVA [7], a system that was launched in 2010, and one used a classification developed at the International Food Policy Research Institute [40]. The other four specified the type of UPF studied, namely, soft drinks [31,35,39] and fast food [38].
De acordo com a variável de exposição, os estudos avaliaram a disponibilidade de UPF em geral (n = 7) ou de UPF em particular (n = 4). Dos estudos que avaliaram UPF, três avaliaram a disponibilidade apenas de bebidas adoçadas com açúcar (SSB) e um avaliou a disponibilidade de fast food ( Tabela 1 ).
Almost all studies in this systematic review showed a positive association or correlation between UPF availability and increase of BMI, overweight or obesity, only one showed no significant association between UPF availability and overweight. However, the only study that did not find a positive association used a biased sample [30]. Although the study defined the population as representative of a municipality, in fact, the population was from primary health care services that had access to health intervention programs [30].
A maioria dos estudos observados associação positiva com IMC, sobrepeso e obesidade. Apenas um não publicado associação positiva entre a disponibilidade de UPF e excesso de peso, mas uma menor variedade de vegetais disponíveis foi associada ao excesso de peso. No entanto, não foi encontrada associação com diabetes ( Tabela 1 ).
Of the 11 selected studies, five studies explored the association of UPF availability with only BMI increase [33,38], overweight [30,32] or obesity [34]. The other six studies evaluated the association of UFP availability using both prevalence of overweight or obesity as separate outcomes in the same sample [31,35,36,37,39,40]. Three of them studied soft drink sales [31,35,39]. Basu et al. [39] showed that the soft drink consumption was strongly associated with overweight and obesity. Both Ferretti and Mariani [31] and Goryakin et al. [35] showed that the increased availability of UPF was similarly associated with the increased prevalence of overweight and obesity. Juul and Hemmingsson [36] evaluated overweight and obesity time trends separately, and concluded that the increasing trends followed the increase in UPF availability. However, due to the study methods used, the association between the outcome and exposure was not calculated. Canella et al. [37] and Asfaw [40] followed the findings of the other studies. Canella et al. [37] evaluated mean BMI, overweight and obesity, and found a positive association with increase in UPF availability. Asfaw [40] found that an increase in the share of highly processed foods (in the total food expenditure) significantly increases the likelihood of overweight and obesity.
Os escores da avaliação da qualidade variamam entre quatro e nove, em dez pontos possíveis. Sete artigos obtiveram pontuação seis ( Tabela 2 ).
Only two articles related the availability of UPF with other health outcomes, in this case diabetes, and did not find a significant association [35,39]. These two articles have only SSB as an exposure variable. These findings may reflect residual confounding. Basu et al. [39] described a limitation of their study as the fact that the soft drink consumption data did not include fruit drinks (fruits and vegetable juices), which have been independently related to the risk of diabetes, likely because of their high sugar content. Goryakin et al. [35] reported that their soft drink price models might suffer from potentially important unobserved confounding, because they assumed that soft drink sales/prices affect BMI and diabetes with only a one-year lag.
3. Discussão
Four studies that used UPF availability data were excluded, as they did not evaluate health outcomes. Three studies used UPF availability data for forecast estimation [41,42,43], two studies analyzed dietary patterns [44,45] and one was a qualitative study [46]. Qualitative studies do not measure the relationship between UPF and health outcomes, but are useful to explore topics and suggest interventions [46].
Dos 11 artigos, seis avaliaram a disponibilidade na compra e cinco na venda da UPF. Esses cinco estudos usaram o banco de dados de informações de mercado global do Passaporte Euromonitor, que coleta de dados de volume de vendas, de muitos países em todo o mundo, de várias fontes, incluindo associações comerciais, órgãos da indústria, relatórios de finanças empresas e estatísticas oficiais do governo [16][17][18][19][20]. Os outros seis estudos nesta revisão sistemática usaram dados de compra da HBS [21][22][23][24][25][26]. Para classificar os alimentos de acordo com um padrão e a extensão do processamento, seis estudos [17][21][22][23][24][25] utilizaram o NOVA [7], sistema lançado em 2010, e um utilizou uma classificação desenvolvida no International Food Policy Research Institute [26]. Os outros quatro especificaram o tipo de UPF estudada, a sabre, refrigerantes [16][18][20] e fast food [19].
All eligible studies were ecological. No specific quality assessment was found in the literature for this type of study. However, the Newcastle–Ottawa quality assessment scale adapted for cross-sectional studies was used. However, the lack a specific scale may lead to under or overestimation of final scores. Based on the Newcastle–Ottawa adapted scale, most studies showed positive results: all of them presented a representative sample, with a justified and satisfactory size. Nine studies reached the maximum score in regard to comparability, such as the control of confounding factors [30,31,33,34,35,37,38,39,40]. Only one study did not score on the statistical test [36]. Only two studies obtained a score in the description assessment of outcome [30,37]. Only one study obtained a maximum score for the ascertainment of exposure [30]. None of the studies presented a description of the non-respondents’ characteristics.
Quase todos os estudos nesta revisão sistemática associação ou correlação positiva entre a disponibilidade de UPF e aumento do IMC, sobrepeso ou obesidade, apenas não mencionado associação entre a disponibilidade de UPF e sobrepeso. No entanto, o único estudo que não encontrou associação positiva utilizou uma amostra enviesada [21]. Embora o estudo definisse uma população como representativa de um município, na verdade, uma população era proveniente de serviços de atenção primária à saúde que tinha acesso a programas de intervenção em saúde [21].
Quatro estudos que usaram dados de disponibilidade de UPF foram excluídos, pois não avaliaram os resultados de saúde. Três estudos usaram dados de disponibilidade de UPF para estimativa de previsão [27][28][29], dois estudos analisaram os padrões alimentares [30][31] e um foi um estudo qualitativo [32]. Os estudos qualitativos não medem a relação entre UPF e os resultados de saúde, mas são úteis para explorar tópicos e sugerir intervenções [32].
A primeira limitação desta revisão foi a variabilidade dos métodos usados para investigar a disponibilidade de alimentos, sejam aquisições / compras ou vendas. Esse fator dificultou a avaliação dos dados por meio da metanálise. Uma segunda limitação relacionou-se ao fato de os artigos selecionados não serem uniformes entre si quanto à medida de exposição, por exemplo, utilizando diferentes classificações de UPF ou apenas uma UPF específica. Outra limitação foi que a maioria dos estudos analisou apenas o IMC e a prevalência de sobrepeso e obesidade. Além disso, um possível viés de publicação pode ser esperado, uma vez que apenas um dos estudos não apresentou associação significativa com desfechos de saúde.
4. Conclusões
Os estudos com UPF são recentes, mas evidências da associação de UPF com DCNTs foram observadas tanto nos estudos realizados nesta revisão sistemática quanto em outras revisões sistemáticas que avaliam o consumo por meio de dados individuais. Trabalhos científicos que avaliação a disponibilidade de UPF e desfechos de saúde priorizam em relação ao IMC ou sobrepeso e obesidade, mostrando evidências de sua associação positiva. Os dados de disponibilidade são úteis para estudos de tendência e, muitas vezes, são os únicos dados disponíveis para avaliar o consumo. Isso exonerando a exclusão de explorar mais os dados disponíveis para avaliar a relação entre UPF e outros resultados de saúde, como prevalência, prevalência e mortalidade por doenças cardiovasculares, diabetes ou câncer.
Limitations and Strengths
The first limitation of this review was the variability of methods used to investigate food availability, either acquisitions/purchases or sales. This factor hindered evaluation of the data by means of meta-analysis. A second limitation was related to the fact that the selected articles were not uniform with each other regarding the exposure measure, for example, using different UPF classifications or only a specific UPF. Another limitation was that most of the studies analyzed only BMI and the prevalence of overweight and obesity. In addition, a possible publication bias might be expected, since only one of the studies showed no significant association with health outcomes.
The main strength of this review is its broad approach, including reference lists as well as grey literature, and not restricting language or publication date. In addition, the clear identification of inclusion and exclusion criteria and the presence of three reviewers reduced possible bias. Despite the fact that all the eligible studies were ecological, many of them used HBS food availability as the base of the exposure variable. Although national studies based on individual consumption show results with greater consistency, they are scarce and not comparable in many countries. On the other hand, HBS have a periodicity of data collection with similar methodology among countries and have been recognized as a highly cost-effective tool for monitoring food patterns [47,48]. Therefore, these data are an important source for studying associations between food consumption and health outcomes [20,41]. Results from longitudinal studies produce more robust evidence [49,50], however, such studies are more long-lasting and expensive than ecological studies. In this systematic review, six authors performed temporal series studies either with HBS or sales data [33,34,35,36,38,39]. This study design allows assessment of the changes that occur over several periods unlike a single cross-sectional study. This research shows that the results for the availability of UPF associated with overweight and obesity follow the same trend as cross-sectional and longitudinal studies that use individual dietary data [51,52].
Encyclopedia
