1. はじめにIntroduction

内視鏡下皮切除Endoscopic submucosal dissection (ESD)は、早期胃癌の治療薬として日本で生まれた内視鏡的切除術の一形態である is a form of endoscopic resection that originated in Japan as a treatment for early-stage gastric cancer [1]. Today, ESD has become an accepted treatment not only in Japan but also in other Asian countries and around the world [2].その治療対象は胃癌に限定されるものではなく、食道癌、大腸癌、咽頭癌、十二指腸癌も含まれる。前癌性病変およびリンパ節に転移しにくい消化管の早期癌は、器官に関係なく、 Its treatment targets are not limited to gastric cancer but also include esophageal cancer, colorectal cancer, pharyngeal cancer, and duodenal cancer. Precancerous lesions and early stage cancers of the gastrointestinal tract that are unlikely to metastasize to the lymph nodes, regardless of the organ, are targeted for ESDの標的とされている。ESDは、従来の内視鏡粘膜切除(EMR)より高いブロック切除率の点から優れていると考えられているが、EMRよりも実行が困難であり、より繊細な内視鏡技術が必要である. It may also be used to treat residual or recurrent disease. Although ESD is considered superior to conventional endoscopic mucosal resection (EMR) in terms of its high en bloc resection rate, it is more difficult to perform than EMR and requires more delicate endoscopic techniques [3,4]。3,4].

2021年5月31日に最後の検索が行われたデータベースの文献検索We identified studies through a literature search of the database (PubMed)を通じて研究を特定しました。キーワードは、「内視鏡的粘膜下解剖」または「ESD」および「合併症」または「術後出血」または「牽引」または「穿刺」または「狭窄」または「訓練」であった。私たちは英語で書かれたものに研究を制限した。, with the last search performed on 31 May 2021. The key words were “endoscopic submucosal dissection” OR “ESD” AND “complication” OR “postoperative bleeding” OR ”traction” OR “perforation” OR “stenosis” OR “training”. We restricted the studies to those written in English.

2. Critical Complications Associated with ESDに関連する重大な合併症

術後出血は、Postoperative hemorrhage is one of the most serious complications associated with ESDに関連する最も重篤な合併症の1つである。食道および大腸ESDでは、ESD後の出血の発生率が低く、ショックの症例はほとんどない. In esophageal and colorectal ESD, the incidence of bleeding after ESD is low, and there are few cases of shock [6]。また、透析患者および抗血栓薬を服用している患者は、術後出血のリスクが高くなることが知られている. In addition, patients on dialysis and patients taking antithrombotic drugs are known to have an increased risk of postoperative bleeding [9]。出血を管理する方法には、薬物投与、潰瘍塩基の治療、および抗血栓剤に対する応答を考案することが含まれる。9]. Methods to manage bleeding include drug administration, treatment of the ulcer base, and devising a response to antithrombotic agents.

As maintaining an intragastric pH higher than 5.4より高い胃内 promotes blood coagulation and platelet aggregation [10], administration of proton pumpHを維持することは血液凝固および血小板凝集を促進する[10]として、プロトンポンプ阻害剤 inhibitors (PPIs)またはヒスタミン or histamine H2受容体拮抗薬₂ receptor antagonists (RAs)の投与は、消化性潰瘍の場合と同様に、胃 is expected to prevent postoperative bleeding in gastric ESDにおける術後出血を防ぐことが期待される。実際、PPIはH2ラを超えてESD後出血のリスクを低減する効果が高く、最近導入されたカリウム競合酸ブロッカー, as in cases of peptic ulcer. In fact, PPIs have been shown to be more effective in reducing the risk of post-ESD bleeding than H₂ RAs [11,12] and are therefore widely used postoperatively. Furthermore, potassium-competitive acid blockers (P-CAB)は、, which have been introduced recently, inhibit gastric acid secretion more potently and rapidly than PPIs [13], suggesting that they may inhibit postoperative hemorrhage more effectively than PPIよりも強力かつ迅速に胃酸分泌を阻害し、PPI[14]よりも効果的に術後出血を阻害する可能性が示唆されている。s [14]. It has been suggested that PPIは食道s may be useful for prophylaxis in esophageal ESDの予防に有用である可能性が示唆されているが、胃の中にあるのと同じ程度ではないが、有意な証拠は得られていない[15]。, although not to the same extent as they are in the stomach, but no significant evidence has been obtained [15].

There are many reports that suturing and covering post-ESD後の潰瘍を縫合し、覆うことは術後出血を減らすのに役立つという報告が多い。縫合は、胃EMR ulcers are useful for reducing postoperative bleeding. Suturing has been reported to reduce postoperative bleeding in gastric EMR [16]、大腸, colorectal ESD [17]、および十二指腸, and duodenal ESD [18]における術後出血を減少させると報告されているが、結腸直腸, but there has also been a report that it did not significantly reduce postoperative bleeding in colorectal ESDにおける術後出血を有意に減少させなかったという報告もある [13]. Thus, each facility employs it following its own guidelines. In addition to the conventional method using a hemostatic clip [19], there are also methods that use an indwelling snare [20], an overstitch (Apollo Endosurgery., Austin, TX, USA) [21], an over-the-scope clip (OTSC Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Germany) [22], and, more recently, endoscopic hand suturing [19],インドウェンスネアを用いた方法もポリグリコール酸23]. Polyglycolic acid (PGA)シートは、 sheets are often used to cover the ulcer base with a special material after ESD後の特殊な材料で潰瘍塩基を覆うためによく使用され、抗血栓薬を服用している患者でも有用であると報告されている[24,25]。, and they have been reported to be useful even in patients taking antithrombotic drugs [24,25].

With the increase in the elderly population worldwide, the number of people taking oral antithrombotic agents is also increasing. The guideline categorizes endoscopic procedures into four categories—conventional endoscopy, endoscopic biopsy, low bleeding risk gastrointestinal endoscopy, and high bleeding risk gastrointestinal endoscopy—and suggests responses on the basis of the risk of thrombosis, such as myocardial infarction and cerebral infarction, and the risk of bleeding after endoscopic treatment.

世界中の高齢者人口の増加に伴い、経口抗血栓剤を服用する人も増加しています。本ガイドラインは、内視鏡検査、内視鏡的生検、低出血リスクの胃腸内視鏡検査、高出血リスクの胃腸内視鏡検査の4つのカテゴリーに分類し、心筋梗塞や脳梗塞などの血栓症のリスクに基づく応答と、内視鏡治療後の出血リスクを示唆する。ESDは、高出血リスクの消化管内視鏡検査のカテゴリーに該当します。心筋梗塞や脳梗塞や術後出血などの血管事象として、ガイドラインに厳密に従っても起こり得るため、治療前に患者から十分なインフォームド・コンセントを得ることが重要である。 

食道Perforation in esophageal ESDの穿フォーラは、内発性膜炎を引き起こし、胃および大腸ESDの穿フォレーションは腹膜炎を引き起こし、場合によっては致命的である可能性がある。食道、胃、大腸ESDの穿刺の発生率はそれぞれ3.2%、 may lead to mediastinitis, and perforation in gastric and colorectal ESD may lead to peritonitis, which may be fatal in some cases. The incidence of perforation in esophageal, gastric, and colorectal ESD is 3.2% [28], 28%、2.9% [29]、, and 4.8% [3030], respectively. To avoid intraoperative perforation, it is important to obtain a good intraoperative field of view and to reliably visualize the muscularis propria. The traction method has been reported to be useful in many such cases [31]である。術中穿圧を避けるためには、良好な術中視野を得て、筋性プロプリアを確実に可視化することが重要である。トラクション法は、多くの場合に有用であることが報告されている[31]。. The clip-with-line and S-O clip methods are the main methods used.

クリップ・ウィズ・ライン法は、小山らが提案する簡単な方法です。このステップでは、筋性プロプリアの偶発的な封入を避ける必要があり、フラップに取り付けられた糸は、筋性プロプリアの良好な視野と信頼性の高い視覚化を確保するために、少量の力で体の外から引き出すことができます。結腸の近位側は、一般的に、スコープとの干渉のために、この方法のための良い指標ではありません。元のメソッドではスコープの再挿入が必要ですが、スコープの再挿入を必要としない変更されたメソッドも報告されていますThe clip-with-line method is a simple method proposed by Oyama et al. [3332]. 。After the flap is formed, the endoscope is removed, and a silk line or dental floss is tied to the arm of a conventional hemostatic clip outside the body. The scope is reinserted, and the clip is attached to the flap. In this step, it is necessary to avoid accidental entrapment of the muscularis propria, and the thread attached to the flap can be pulled from outside the body with a small amount of force to ensure a good field of view and reliable visualization of the muscularis propria. The proximal side of the colon is generally not a good indication for this method because of interference with the scope. Reinsertion of the scope is necessary in the original method, but a modified method that does not require reinsertion of the scope has also been reported [33].

しかし、一部の国や地域ではHowever, as S-Oクリップが容易に入手できないので、輪糸カウンタートラクション方式は、スレッドのループが止血性クリップのアームに取り付けられ、トラクションを得るための、比較的簡単な方法である clips are not readily available in some countries and regions, the ring-thread counter traction method, in which a loop of thread is attached to the arm of a hemostatic-like clip to obtain traction, is a relatively straightforward method (Figure 2) [図2][35]。術中穿穿率の場合には、穿穿を縫合するために急ぐことを避けるために注意する必要があります。患者のバイタルサインと腹部症状が許す場合、穿穿膜の周りの粘膜切開または穿刺の周りの解剖を行い、穿穿の周りのスペースを確保し、適切な閉鎖を行う必要があります。術中腹痛や低血圧がある場合は、腹部コンパートメント症候群を示す可能性があり、腹部穿刺も考慮する必要があります。35].

臨床現場で最も重要な問題は、The most important issue in clinical practice is the mechanism involved in post-ESD食道後の狭窄に関与するメカニズムであり、厳格な部位における真っ直ぐに真上の水平指向筋線維芽細胞の層の存在が動物実験で最初に報告された[41]。その後、 esophageal stricture, and the existence of a layer of horizontally oriented myofibroblasts directly above the thin intrinsic muscle layer at the site of stricture was first reported in an animal experiment [41]. Thereafter, it has been demonstrated that the same pathological change occurs in the human esophagus where post-ESD食道後の狭窄が発症し、後に除去されるヒト食道にも同じ病理変化が起こることが実証された esophageal stricture develops and is later removed [42]. Myofibroblasts have been reported to have contractile properties [43], and an increase in the number of contractile myofibroblasts may be the mechanism of stricture. Furthermore, Ohki et al. [42]。筋線維芽細胞は収縮特性[43]を有すると報告されており、収縮性筋線維芽細胞の数の増加は厳密さのメカニズムである可能性がある。[50]は、50] reported that stricture can be avoided by adjusting a sheet of ex vivo cultured autologous oral cells to the ulcer after ESD後に排泄自家の口腔細胞を培養したエキソウビボのシートを調節することによって、厳密さを回避できると報告した。. These stenosis prevention methods should be used as appropriate, depending on what is available at each facility.

実際の臨床実習で内視鏡治療を行う前の技術を取得する方法として、内臓のトレーニングモデルとしての豚の内臓の使用が報告されているThe use of pig internal organs as a training model has been reported as a method for the acquisition of techniques before endoscopic treatment in actual clinical practice [53,54,55]. While this model is useful for acquiring basic techniques, it is certainly not realistic because of the absence of factors that make ESD difficult in actual clinical practice, such as heart rate and respiratory variability. Therefore, we have successfully developed an animal model with a heartbeat that is more in line with actual clinical practice [556] and used it to teach future clinicians (Figure 4). As the model has a motor devise that rotates at 80 cycle/min (approximately a normal human heart rate) in approximately 30 cm from the incisors of pig organ,54 we can perform realistic esophageal ESD training (Figure 5). It is also possible to learn about troubleshooting for intraoperative complications using ex vivo animal models. We can practice suturing a perforation intentionally made by an ESD knife with a hemostatic clip. Intraoperative bleeding, which may seem impossible to reproduce, can be reproduced by injecting red ink into the blood vessels of the organ,55 allowing us to practice hemostasis [57]。このモデルは基本的な技術を習得するのに役立ちますが、心拍数や呼吸の変動など、実際の臨床現場で. While some facilities and regions may have problems, such as unavailability of pig organs and cleaning of scopes used in animal models, we have also begun to conduct ESDを困難にする要因がないため、現実的ではありません。そのため、実際の臨床現場に沿った心拍を持つ動物モデルの開発に成功しましたが、一部の施設や地域では、豚の臓器の利用不能や動物モデルで使用されるスコープの清掃などの問題が発生する可能性がありますが、汎用性トレーニング組織(VTT;; training using Versatile Training Tissue (VTT; KOTOBUKI医療、八潮、埼玉、日本)は、手軽に入手でき、範囲を清掃するために特別な注意を必要としない食品「こんにゃく」で作られています medical, Yashio, Saitama, Japan) made of “konjac”, a food item, which are readily available and do not require special care to clean the scope [58].58].

3. Conclusions

Intraoperative and postoperative hemorrhage, perforation, and postoperative stenosis are critical sequelae associated with ESD, and their prevention and management were presented in detail in this review. There are multiple methods for each of these, and it is necessary to find an appropriate method for each facility. Furthermore, the establishment of training methods for ESD may be a measure to prevent complications in the long term [60].